体外冲击波治疗骨不连的疗效分析！

探讨体外冲击波(ESW)对骨折不愈合和延迟愈合的治疗效果,为骨折不愈合和延迟愈合寻找一条新的治疗方法。方法 采用冲击波骨肌系统治疗仪治疗21例骨折不愈合或延迟愈合的患者,以后每1～2个月复查X线片,了解骨痂生长情况综合分析。结果 治疗后随访6～18个月,18例骨痂生长明显,最终骨折愈合,3例至随访结束,无明显骨痂形成。所有治疗患者未出现血管神经损伤的症状及内固定断裂的情况。结论 体外冲击波治疗骨折不愈合和延迟愈合效果显著,微创、安全、经济,可作为首选方法。

骨折不愈合和延迟愈合是骨折最常见的并发症,它的发生受个体状况、受伤情况、治疗方法等多种因素影响。虽然随着医学技术的发展,治疗方法和内固定技术有较快发展和改进,但仍不能避免。目前主要的应对措施是再次手术植骨固定,虽疗效肯定,却需再次手术,增加了病人的痛苦和经济负担,且存在着手术并发症。因此简单、有效、微创的体外冲击波治疗技术被越来越多的人接受。我院引进冲击波骨肌系统治疗仪对骨折不愈合和延迟愈合病例进行治疗,效果显著,报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组病人21例,为2008年6月～2009年12月我院采用体外冲击波治疗的骨折不愈合或延迟愈合病例。其中男18例,女3例;年龄22～65岁,病程6～20个月。原采用保守治疗6例,手术治疗15例;原内固定松动断裂不愈合经再手术2例。肱骨髁部骨折不愈合2例,延迟愈合1例,肱骨干骨折不愈合3例,尺骨骨折不愈合2例,股骨干骨折不愈合6例,胫骨骨折不愈合5例,延迟愈合2例。以上属肥大型10例,萎缩型4例,X线片显示骨折间隙<0.5cm,无感染迹象。
　　1.2 方法
　　应用深圳海德医疗器械公司的ESWHD-V电磁式冲击波骨肌系统治疗仪。把患者置于舒适体位,在X线透视下定位,根据骨折部位、骨骼粗细,在骨折部位选2～6个点作为冲击点,根据部位不同和患者耐受情况,治疗仪工作电压调整在8～20kV,冲击频率(30～40)次/min,每个冲击点冲击800～1000次不等。隔日冲击波治疗1次,4次为一个疗程,两疗程之间间隔3个月。治疗前及每疗程后每1～2个月拍X线片进行对比,了解骨折愈合情况。
　　2 结果
　　21例患者术后均得到随访,时间6～18个月,平均10个月。14例冲击波治疗仪治疗1个疗程愈合,骨折愈合时间12～24周,平均16周。骨痂在8周左右生长明显。另7例为骨折不愈合病例,经第2个疗程治疗,4例愈合,另3例至随访结束尚未见明显骨痂生长而行手术植骨固定。该手术植骨固定病例均为萎缩型。所有治疗的患者均未出现血管神经损伤及内固定断裂等并发症。
　　3 讨论
　　体外冲击波(extracorporeal shock wave,ESW)因为携带有巨大能量,最初是被用于治疗泌尿系胆道结石。20世纪90年代人们研究发现体外冲击波对治疗骨肌系统慢性疾病有效,以后逐渐被应用于肩周炎、网球肘、跟痛症、骨不连及骨折延迟愈合的非手术治疗。近年来国内外许多学者试将体外冲击波用于早期成人股骨头缺血性坏死的保守治疗,也取得了喜人的效果[1]。
　　ESW是一种兼具声、光力学特性的机械波,它的特性在于能在极短的时间内(约10ms)高峰压可达500bar(1bar=105pa),而且周期短(10ms),频谱广(16Hz～2×108Hz)。冲击波的特性如同超生波一样,能在空气、水等介质中传播,但由于各种介质的声阻抗不一样,以致其衰减性也不一样。如果两种物质的界面处声阻抗相近,那么冲击波通过界面处的能量将无明显损失,但若两种物质的界面处声阻抗差异较大,在交界面处,入射冲击波的一部分继续向前传播,而另一部分被反射回来,结果就造成部分声能损失。生物软组织的声阻抗相近,而骨组织的声阻抗与之相比差别较大。由于其独特的特性,冲击波在穿越人体组织时,其能量不易被浅表组织吸收,可直接到达人体的深部组织[2]骨组织,再向骨组织传播的过程中造成声能丢失,这部分丢失的声能转化为使骨组织损伤的动能,使骨组织产生微骨折、微骨裂和大量细小的碎骨片,产生骨膜下血肿和渗液,冲击波治疗骨折不愈合正是运用了这一能量转化的原理。骨折愈合是一个复杂的过程,在骨折愈合的过程中膜内化骨占主导地位,骨性骨痂主要经膜内化骨形成,并以骨外膜为主。骨折后出现的骨折渗液促使骨折部位骨生长因子的增加,在骨折愈合中也起着重要作用。骨折不愈合时断端硬化、髓腔封闭或两断端萎缩光滑,缺乏促进骨折愈合的有利因素。在ESW治疗时,冲击波进入骨皮质的强度仅为入射强度的65%,其余35%则被反射于骨膜下方,通过冲击波的直接作用导致骨不连处的骨膜下方发生血肿促进膜内化骨形成,出现骨折渗液从而刺激骨痂生长,促进钙盐沉积。ESW治疗同时也可击碎骨不连处坚硬的骨端钙化,产生微骨折、微骨裂和大量细小的碎骨片,碎骨片填充于骨折延迟愈合的间隙内,类似植骨作用桥接于两骨端,缩短了骨折端间隙,促进新骨形成[3]。选择适当能量的冲击波和冲击量可使骨组织及硬化骨碎裂形成粉碎性微骨折,即所谓2次损伤现象从而激活成骨过程;如体外冲击波治疗泌尿系结石一样,能量的选择直接影响骨不连及骨折延迟愈合的效果。冲击波能量过低,不能有效击碎骨不连断端的硬化骨,以致不能全面有效地激活成骨过程。骨折间隙组织学检查,虽有少量成骨,使骨不连间隙缩小,但间隙内仍被纤维组织填充,难以达到骨性愈合。冲击波能量过高,其对骨组织的破坏和周围软组织的损伤也随之加重。组织学检查因骨组织破坏过度,同时由于周围软组织过度损伤而出现血肿和坏死组织,机化的血肿和坏死组织纤维化填充于骨折间隙内,必然影响骨折的愈合过程。此外,软组织的过度损伤也影响到骨折周围局部的血液循环,不利于骨折愈合[4]。
　　从临床治疗效果看,ESW对3～6个月的骨折患者可明显加速其骨折愈合过程,对肥大型骨折不愈合或延迟愈合效果较好而对萎缩型效果较差。究其原因萎缩型骨折不愈合由于骨质吸收骨折两端端间隙较大,冲击波治疗虽然形成了微骨折、微骨裂、产生骨折渗液和大量细小的碎骨片但仍无法形成桥接所致。
　　体外冲击波治疗骨不连或骨折延迟愈合的注意事项及禁忌证[2,5]如下。注意事项:ESW治疗后无内固定或内固定失效者需局部石膏外固定。患肢3个月内不负重,半年内减少负重。内固定稳定的需拄拐行走,部分限制活动3个月。禁忌证:冲击波直接作用于胸部可造成肺组织的损伤,故禁忌在锁骨和肋骨骨折中应用。有凝血功能障碍或正在服用抗凝药物者,有增加出血的风险;局部有肿瘤的患者,有增加肿瘤增殖活跃度和肿瘤扩散的风险。均属禁忌。一些研究表明冲击波对骨骺的生长具有潜在危险性,故骨质发育未成熟者应慎用。局部有血栓形成者有引起血栓脱落的风险,冲击波可导致心律失常,有严重心脑血管疾病的患者也应慎用。冲击波治疗可能引起感染扩散,故局部感染者禁用。由于有血管神经损伤的可能性,故脊柱、头颅、孕妇亦禁用。我们治疗的一组四肢骨折患者均未出现血管、神经损伤症状。
　　随着ESW在骨肌系统应用的普及,ESW已成为临床治疗骨折不愈合、延迟愈合的有效方法,且由于其价格低、微创、并发症少已逐渐为广大医务工作者及患者所接受。

[参考文献]
　　[1] 邢更彦,白晓东,杜明奎,等. 体外冲击波治疗成人股骨头缺血性坏死的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志,2003,25:472-474.
　　[2] 邢更彦. 骨肌疾病体外冲击波疗法[M]. 北京:人民军医出版社,2007:10-13,54,169-170.
　　[3] 张爱国,程凌,周海宁,等. 体外冲击波治疗骨折延迟愈合的疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志,2008,16(2):147-149.
　　[4] 梁斌,李宏宇,李丽春,等. 不同能量级别体外冲击波与骨不连愈合的关系[J]. 中国矫形外科杂志,2007,15(24):1893-1894.
　　[5] 廖冬发,权毅,潘显明,等. 冲击波治疗骨折不愈合和延迟愈合23例报告[J]. 中国矫形外科杂志,2006,14(8):623-624.

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